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Alto custo: Asma

Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para asma. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.

O que o pedido precisa ter

Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.

Para BUDESONIDA FORMOTEROL, FORMOTEROL + BUDESONIDA

Formulário médico para ASMA (totalmente preenchido)
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para Asma (se possível): Espirometria OU Pico de Fluxo Expiratório (PFE) OU Teste de Broncoprovocação

Para OMALIZUMABE

Formulário Médico para ASMA (totalmente preenchido - obrigatório item 4)
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para Asma (se possível): Espirometria OU Pico de Fluxo Expiratório (PFE) OU Teste de Broncoprovocação
Nível sérico basal de IgE (UI/mL). Pacientes já em uso de Omalizumabe
Caso o exame de IgE apresentado esteja dentro da normalidade deverá ser encaminhado exame anterior ao tratamento
No caso do(a) paciente não possuir exame anterior, apresentar declaração/relato médico informando o valor do nível sérico basal de IgE que precedeu o início do tratamento e data de início

Para DUPILUMABE - Em breve

Formulário Médico para ASMA (totalmente preenchido - obrigatório item 5)
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para Asma (se possível): Espirometria OU Pico de Fluxo Expiratório (PFE) OU Teste de Broncoprovocação
Nível sérico basal de IgE (UI/mL) OU IgE por meio de teste cutâneo. Pacientes já em uso de Dupilumabe
Caso o exame de IgE apresentado esteja dentro da normalidade deverá ser encaminhado exame anterior ao tratamento
No caso do(a) paciente não possuir exame anterior, apresentar declaração/relato médico informando o valor do nível sérico basal de IgE que precedeu o início do tratamento e data de início

Para MEPOLIZUMABE

Formulário Médico para ASMA (totalmente preenchido - obrigatório item 6)
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para Asma (se possível): Espirometria OU Pico de Fluxo Expiratório (PFE) OU Teste de Broncoprovocação
Hemograma com contagem de eosinófilos. Para troca de Imunobiológicos (Mepolizumabe e Benralizumabe)
Enviar hemograma com contagem de eosinófilos antes do início do imunobiológico em uso. Pacientes já em uso de Mepolizumabe
Caso o exame de eosinófilos no sangue periférico, apresentado esteja dentro da normalidade, deverá ser encaminhado exame anterior ao tratamento
No caso do(a) paciente não possuir exame anterior, apresentar o Relato Médico informando o valor de Eosinófilos no sangue periférico que precedeu e data do início do tratamento

Para BENRALIZUMABE

Formulário Médico para ASMA (totalmente preenchido - obrigatório item 7)
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para Asma (se possível): Espirometria OU Pico de Fluxo Expiratório (PFE) OU Teste de Broncoprovocação
Hemograma com contagem de eosinófilos. Para troca de Imunobiológicos (Mepolizumabe e Benralizumabe)
Enviar hemograma com contagem de eosinófilos antes do início do imunobiológico em uso. Pacientes já em uso de Benralizumabe
Caso o exame de IgE apresentado esteja dentro da normalidade deverá ser encaminhado exame anterior ao tratamento
No caso do(a) paciente não possuir exame anterior, apresentar declaração/relato médico informando o valor do nível sérico basal de IgE que precedeu o início do tratamento e data de início

O código desta doença no laudo é J45.0, J45.1, J45.8. Quem preenche é o médico.

Papéis desta doença (4)

As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Asma
Baixar — PORTARIA CONJUNTA SAES/SCTIE No 43, DE 24 DE MARÇO DE 2026, 1.56 MB, publicado em 19/06/2026
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Formulário Médico para solicitação de medicamentos por meio do CEAF/SC para o tratamento de Asma.
Baixar — Formulário Asma, 143.04 KB, publicado em 14/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Asma, 934.75 KB, publicado em 14/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Termo De Esclarecimento E Responsabilidade Asma.
Baixar — TER Asma, 134.5 KB, publicado em 14/08/2024

Papéis que valem para qualquer doença

Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.

Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024

Onde entregar

Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola

Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000

Telefone: (48) 3431-2786

O que esta página não diz

A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.

Esta página junta o que o estado publica em Asma. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.

De onde vem esta informação

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.