Alto custo: Atrofia Muscular Espinhal 5q - AME - Tipo I e II

O que o pedido precisa ter

Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.

Papéis desta doença (10)

• ☐As regras desta doença

  São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.

  Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos 1 e 2.

  Baixar — PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 3, DE 20 DE MARÇO DE 2025, 1.45 MB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Hospitais Referenciados para o Preparo do Risdiplam e Aplicação do Nusinersena no Estado de Santa Catarina, 893.65 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Guia de Orientação Profissional Sobre o Medicamento Risdiplam, 527.49 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Guia de Orientação ao Paciente Sobre Risdiplam, 627.25 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Escala Chop-intend - Avaliação Motora Pacientes AME 5q Tipo I, 120.99 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Escala Hfmse - Avaliação Motora Pacientes AME 5q Tipo Ii, 301.17 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Termo de responsabilidade

  O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).

  Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos 1 e 2.

  Baixar — TER Atrofia Muscular Espinhal, 241.95 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Questionário para Avaliação Clínica e Acompanhamento de Pacientes, 111.36 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Resumo das regras

  Versão curta das regras, para o médico consultar.

  Baixar — Resumo Atrofia Muscular Espinhal, 196.08 KB, publicado em 13/06/2025

• ☐Documento

  Baixar — Controle de Transporte e Manipulação Risdiplam 0,75 Mg/ml, 105.71 KB, publicado em 13/06/2025

Papéis que valem para qualquer doença

Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.

• ☐Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos

  Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026

• ☐Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF

  Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025

• ☐Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados

  Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025

• ☐DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)

  Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Lista Descrição Raça/cor e Etnia

  Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Declaração de Residência para Terceiros

  Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Declaração de Devolução de Documentos

  Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME

  Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF

  Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF

  Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024

• ☐LME - Preenchimento Eletrônico

  Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.

  Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024

• ☐Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF

  Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024

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