Alto custo: Deficiência do Hormônio de Crescimento ou Hipopituitarismo

Para ​SOMATROPINA (SOMATOTROFINA HUMANA RECOMBINANTE)

• ☐Crianças e adolescentes - Processos novos
• ☐Formulário Médico para solicitação do Hormônio de Crescimento
• ☐Avaliação Continuada preenchida com no mínimo 2 (duas) avaliações médicas
• ☐Gráfico de Crescimento em crianças maiores de 2 anos
• ☐RX de mãos e punhos para avaliação da idade óssea atualizado (validade 6 meses)
• ☐IGF-1 (validade de 6 meses)
• ☐Glicemia basal (validade de 6 meses)
• ☐TSH (validade de 6 meses)
• ☐T4 Total ou livre (validade de 6 meses)
• ☐Exames de imagem (preferencialmente RNM de hipófise), cópia do laudo NÃO ENCAMINHAR LÂMINAS, (sem data de validade)
• ☐2 testes* 1 teste GH com estímulo (sem data de validade). Informar se priming
• ☐Processos novos, em que o paciente já faça uso de somatropina, deve constar a data que iniciou o tratamento (IMPRESCINDÍVEL)
• ☐O preenchimento incompleto e/ou ilegível do formulário médico, avaliação continuada e gráfico de crescimento acarretará devolução do processo
• ☐Campos com solicitação de data devem ser preenchidos com DIA/MÊS/ANO
• ☐O carimbo e assinatura do médico devem CONSTAR APENAS no campo para assinatura no documento de avaliação continuada
• ☐Não serão aceitas justificativas de “EM ANDAMENTO” para exames obrigatórios
• ☐Os auditores, se necessário, poderão solicitar o laudo do exame de idade óssea com a imagem do Raio-X
• ☐A avaliação continuada de processos de somatropina para pacientes com estatura acima do percentil 5, deve conter dados de pelo menos 2 consultas com intervalo mínimo de 6 meses
• ☐O PCDT/MS não contempla somatropina para baixa estatura idiopática nem para melhora de estatura final
• ☐Não incluir no campo 4 do formulário médico um campo para paciente PIG, pois continuará com CID-10 E23.0 OBSERVAÇÕES - TESTE DE ESTÍMULO
• ☐Para casos em que a criança foi PIG, há necessidade de enviar a cópia da caderneta de saúde da criança, com os dados de nascimento e comprovação da não recuperação do crescimento justificando a não realização do teste de estímulo de GH
• ☐É necessário o envio de pelo menos um teste de estímulo e um segundo teste poderá ser solicitado pelos auditores
• ☐Pacientes portadores da Síndrome de Turner e Prader Willi não é necessário o teste de estímulo. Adultos - Processos novos
• ☐Comprovar deficiência prévia, se existente
• ☐Fatores de risco para deficiência iniciada na vida adulta
• ☐IGF-1, glicemia, TSH, T4 Total ou livre (e demais exames do eixo hipofisário), no caso de panhipopituitarismo (validade de 6 meses)
• ☐As reposições realizadas, se pertinente
• ☐Exames de imagem (RNM de hipófise, preferencial) (sem data de validade)
• ☐Um teste de estímulo para GH (sem data de validade)
• ☐Densitometria óssea
• ☐Perfil lipídico: colesterol total, HDL-colesterol e triglicerídeos séricos (validade 6 meses). Reavaliações semestrais, aumento de dose ou troca de apresentação: vide “monitoramento”