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Alto custo: Diabete Melito Tipo I
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para diabete melito tipo i. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA
- ➔ Formulário Médico para tratamento de DM 1
- ➔ LME; ➔ Receita médica deve conter a dose MÉDIA diária pretendida (Em ui/dia); ➔ Exames comprobatórios: Pelo menos dois (2) dos seguintes exames
- Glicemia aleatória maior do que 200 mg/dL; OU
- Glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/dL; OU
- HbA1c maior ou igual a 6,5%; OU
- Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga maior ou igual 200 mg/dL
Para INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO PROLONGADA
- ➔ Formulário Médico para tratamento de DM 1; ➔ LME; ➔ Receita médica deve conter a dose MÉDIA diária pretendida (em ui/dia) (integrada ao formulário); ➔ Exames comprobatórios: Pelo menos 2 dos seguintes exames
- Glicemia aleatória maior do que 200 mg/dL; OU
- Glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/dL; OU
- HbA1c maior ou igual a 6,5%; OU
- Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga maior ou igual 200 mg/dL
O código desta doença no laudo é E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (6)
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA Nº 17 DE 12/11/2019, 1.55 MB, publicado em 14/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Diabete Melito Tipo 1, 219.46 KB, publicado em 13/01/2025
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Diabete Melito Tipo I, 138.63 KB, publicado em 13/01/2025
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Baixar — Formulário Diabete Melito Tipo I, 133.18 KB, publicado em 13/01/2025
Documento
Baixar — Cartilha de Insulina para Profissionais de Saúde, 5.41 MB, publicado em 13/01/2025
Documento
Baixar — Cartilha de Insulina para Usuários, 5.83 MB, publicado em 13/01/2025
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Diabete Melito Tipo I. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.