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Alto custo: Esclerose Múltipla
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para esclerose múltipla. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para BETAINTERFERONA
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: AST, ALT, hemograma, fosfatase alcalina, bilirrubina total e TSH
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna*. * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
Para GLATIRÂMER AZATIOPRINA
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: AST, ALT, bilirrubina total, fosfatase alcalina, e hemograma
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna*. * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
Para TERIFLUNOMIDA FUMARATO DE DIMETILA
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: AST, ALT, bilirrubina total, fosfatase alcalina, e hemograma
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna*. * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
- PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA e Radiografia de Tórax
Para FINGOLIMODE
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: AST, ALT, bilirrubina total, fosfatase alcalina, e hemograma
- Avaliação do fundo dos olhos incluindo mácula (para pacientes com EM + diabete melito ou com história de uveíte)
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna*. * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
Para NATALIZUMABE
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: hemograma,TGO/AST, TGP/ALT, fosfatase alcalina e bilirrubina total
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna* * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
Para CLADRIBINA
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: hemograma, TGO/AST, TGP/ALT, creatinina sérica, HIV, HbsAg, Anti HCV, e PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA e Radiografia de Tórax
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna* * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
Para ALENTUZUMABE
- Formulário Médico para Esclerose Múltipla totalmente preenchido, assinado e carimbado por neurologista
- Exames: hemograma, TGO/AST, TGP/ALT, creatinina sérica, TSH , parcial de urina (EQU), HIV, PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA e Radiografia de Tórax
- Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
- RNM do encéfalo e coluna* * RNM de coluna apenas para casos com lesões desmielinizantes na coluna
- Beta-HCG para mulheres < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura)
O código desta doença no laudo é G35. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (4)
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Esclerose Múltipla.
Baixar — TER Esclerose Múltipla, 16.17 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Esclerose Múltipla, 288.27 KB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Formulário Médico para solicitação de medicamentos por meio do CEAF/SC para o tratamento de Esclerose Múltipla.
Baixar — Formulário Esclerose Múltipla, 92.75 KB, publicado em 15/08/2024
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA Nº 8, DE 12 DE SETEMBRO DE 2024, 2.3 MB, publicado em 15/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Esclerose Múltipla. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.