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Alto custo: Fibrose Cística
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para fibrose cística. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para ALFADORNASE TOBRAMICINA
- Formulário Médico para Fibrose - Formulário Médico para Fibrose Cística. Cística. - Dosagem quantitativa de cloretos no suor
- Dosagem quantitativa de cloretos no (ou cópia do prontuário do paciente com o suor (ou cópia do prontuário do resultado do exame); paciente com o resultado do exame); - Genético (se possível)
- Genético (se possível); - Radiografia de tórax
- Radiografia de tórax; - Espirometria ou pletismografia (acima de 5
- Espirometria ou pletismografia anos); (acima de 5 anos). - Cultura de secreção respiratória identificando a presença de Pseudomonas
Para IVACAFTOR
- Formulário Médico para Fibrose Cística
- Hemograma, ALT/TGP, AST/TGO, bilirrubina, gama-GT, creatino fosfoquinase, tempo e atividade da protrombina
- Beta HCG (para mulheres em idade fértil: da menarca até < 55 anos)
- Espirometria (acima de 5 anos - se possível)
- Laudo de radiografia de tórax (se possível)
- Dosagem quantitativa de cloretos no suor (ou cópia do prontuário do paciente com o resultado do exame)
- Teste genético (apresentando uma das seguintes mutações de gating (classe III) no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR): G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R)
Para ELEXACAFTOR/TEZACAFTOR/IVACAFTOR
- Formulário Médico para Fibrose Cística
- Hemograma, ALT/TGP, AST/TGO, bilirrubina, gama - GT, creatino fosfoquinase, tempo e atividade da protrombina
- Beta HCG (para mulheres em idade fértil: da menarca até < 55 anos)
- Espirometria (acima de 5 anos - se possível)
- Laudo de radiografia de tórax (se possível)
- Dosagem quantitativa de cloretos no suor (ou cópia do prontuário do paciente com o resultado do exame)
- Teste genético (com pelo menos uma mutação F508del no gene CFTR)
Para PANCREATINA
- Formulário Médico para Fibrose Cística
- Exame laboratorial de dosagem quantitativa de cloretos no suor (> 60 mEq/L) OU teste genético do CFTR
- Exame laboratorial de dosagem de elastase fecal (< 200 mcg/g) OU relato médico com evidências clínicas de insuficiência pancreática
- Administração - Dose inicial: estimada com base no peso do paciente e no grau de ingestão de gordura da dieta. Recomenda-se de 500 a 1.000 UI de lipase/kg por refeição principal, podendo aumentá-la se a resposta terapêutica não for satisfatória, dada pela persistência da esteatorréia ou insuficiente ganho ponderal
- Dose máxima diária: não deve ultrapassar 2.500 UI/kg/refeição ou 10.000 UI/kg/dia de lipase, pelos riscos de colonopatia fibrosante
O código desta doença no laudo é E84.0, E84.1. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (4)
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 5, DE 30 DE ABRIL DE 2024, 1.16 MB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Baixar — Formulário Fibrose Cística, 101.22 KB, publicado em 15/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Fibrose Cística, 189.19 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Fibrose Cística - manifestações Pulmonares e Insuficiência Pancreática.
Baixar — Resumo Fibrose Cística, 267.85 KB, publicado em 15/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Fibrose Cística. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.