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Alto custo: Glaucoma
Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para glaucoma. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.
O que o pedido precisa ter
Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.
Para BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA
- Formulário Médico para Glaucoma completamente preenchido, assinado e
- carimbado pelo médico. Exames: ● Avaliação do fundo do olho; ● Medição da PIO basal atual
- Os resultados dos exames devem estar obrigatoriamente transcritos no Formulário Médico (preferencialmente anexar os exames ao processo). Exames complementares: ● Tomografia de coerência óptica (TCO); ● Retinografia binocular colorida; ● Campimetria visual; ● Paquimetria
- Administração 1 gota no olho 1x 1 gota no olho 2-3x 1 gota no olho 2-3x 1 gota no olho 2-3x ao dia (à noite) ao dia ao dia ao dia (monoterapia) 2x (monoterapia) (monoterapia) 2x ao dia (associação) 2x ao dia ao dia (associação) (associação)
Para BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA
- Formulário Médico para Glaucoma completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico. Exames: ● Avaliação do fundo do olho; ● Medição da PIO basal atual
- Os resultados dos exames devem estar obrigatoriamente transcritos no Formulário Médico (preferencialmente anexar os exames ao processo). Exames complementares: ● Tomografia de coerência óptica (TCO); ● Retinografia binocular colorida; ● Campimetria visual; ● Paquimetria
- Administração 1 gota no olho 1x ao dia (à 1 gota no olho 2x ao dia. 1 gota no olho 1x ao dia (à noite). noite)
Para BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA
- Formulário Médico para Glaucoma completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico. Exames: ● Avaliação do fundo do olho; ● Medição da PIO basal atual
- Os resultados dos exames devem estar obrigatoriamente transcritos no Formulário Médico (preferencialmente anexar os exames ao processo). DIAF/SPS/SES/SC – Fev 2024 2 Anexos Obrigatórios Exames complementares: (continuação) ● Tomografia de coerência óptica (TCO); ● Retinografia binocular colorida; ● Campimetria visual; ● Paquimetria
- Administração 1 comprimido via oral de até 6 em 6 1 gota no olho de 6 em 6 horas. horas
Para BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA DORZOLAMIDA
- Exames complementares: (continuação) ● Tomografia de coerência óptica (TCO); ● Retinografia binocular colorida; ● Campimetria visual; ● Paquimetria
- Administração 1 comprimido via oral de até 6 em 6 1 gota no olho de 6 em 6 horas. horas
O código desta doença no laudo é H40.1. Quem preenche é o médico.
Papéis desta doença (4)
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Glaucoma, 85.85 KB, publicado em 07/01/2025
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 28, DE 06 DE DEZEMBRO DE 2023, 957.59 KB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Baixar — Formulário Glaucoma, 78.48 KB, publicado em 15/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Glaucoma, 204.65 KB, publicado em 15/08/2024
Papéis que valem para qualquer doença
Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.
Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024
Onde entregar
Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola
Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000
Telefone: (48) 3431-2786
O que esta página não diz
A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.
Esta página junta o que o estado publica em Glaucoma. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.
De onde vem esta informação
- Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.