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Alto custo: Lúpus Eritematoso Sistêmico

Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para lúpus eritematoso sistêmico. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.

O que o pedido precisa ter

Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.

Para AZATIOPRINA METOTREXATO

Formulário Médico para LES completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para LES
Fator Antinuclear (FAN)
Hemograma com plaquetas,
ALT e AST
EQU ou proteinúria de 24h ou relação proteínas/creatinina na urina
PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA
Radiografia de Tórax
Beta HCG para mulheres < 55 anos, ou declaração do médico que paciente está na menopausa ou foi submetida a esterilização cirúrgica
Creatinina, ureia

Para CICLOFOSFAMIDA MICOFENOLATO DE MOFETILA

Formulário Médico para LES completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para LES
Fator Antinuclear (FAN)
Hemograma com plaquetas
PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA
Radiografia de Tórax
Beta-HCG para mulheres < 55 anos, ou declaração do médico que paciente está na menopausa ou foi submetida a esterilização cirúrgica
EQU ou proteinúria de 24h ou relação proteínas/creatinina na urina

Para HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA

Formulário Médico para LES completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para LES
Fator Antinuclear (FAN)
Hemograma com plaquetas, EQU ou proteinúria de 24h ou relação proteínas/creatinina na urina
Avaliação oftalmológica. Para os Critérios de Inclusão assinalados no Formulário Médico definidos por exames laboratoriais, esses exames devem ser anexados ao processo

Para CICLOSPORINA DANAZOL

Formulário Médico para LES completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico
Exames comprobatórios dos critérios de inclusão assinalados no Formulário Médico para LES
Fator Antinuclear (FAN)
Hemograma com plaquetas
Beta-HCG para mulheres < 55 anos, ou declaração do médico que paciente está na menopausa ou foi submetida a esterilização cirúrgica
EQU ou proteinúria de 24h ou relação proteínas/creatinina na urina,
Ureia, creatinina, potássio; ALT e AST
PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA
Radiografia de Tórax. Para os Critérios de Inclusão assinalados no Formulário Médico definidos por exames laboratoriais, esses exames devem ser anexados ao processo

O código desta doença no laudo é L93.0. Quem preenche é o médico.

Papéis desta doença (5)

Documento
Esclarecimento sobre a via de administração do medicamento Metotrexato 25mg/mL injetável disponibilizado pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).
Baixar — NOTA TÉCNICA Nº 12 /2026 DIAF/SAS/SES/SC, 1.67 MB, publicado em 03/06/2026
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Baixar — PORTARIA CONJUNTA Nº 21, DE 01 DE NOVEMBRO DE 2022, 1.13 MB, publicado em 15/08/2024
Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Les, 156.52 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Resumo Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Baixar — Resumo Les, 173.78 KB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Formulário Médico para solicitação de medicamentos por meio do CEAF/SC para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Baixar — Formulário Les, 161.8 KB, publicado em 15/08/2024

Papéis que valem para qualquer doença

Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.

Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024

Onde entregar

Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola

Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000

Telefone: (48) 3431-2786

O que esta página não diz

A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.

Esta página junta o que o estado publica em Lúpus Eritematoso Sistêmico. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.

De onde vem esta informação

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.