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Alto custo: Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos - SIM-A

Esta é a lista de papéis que o governo de Santa Catarina publica para quem pede medicamento de alto custo para síndrome inflamatória multissistêmica em adultos - sim-a. Imprima esta página e leve na consulta: quem preenche os formulários é o médico.

O que o pedido precisa ter

Depende do medicamento que o médico for pedir. Veja o seu na lista.

1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), com todos os campos preenchidos, de forma legível e devidamente assinado e carimbado pelo médico assistente; DIAF/SPS/SES/SC – Nov 2022 1
Anexos Obrigatórios 2. Prescrição do medicamento pela descrição DCB/DCI, de forma legível e
(continuação) devidamente assinada e carimbada pelo médico assistente
Cópia de documentos pessoais do paciente: ● Documento de identidade e CPF; ● Comprovante de residência com CEP; ● Cartão Nacional de Saúde (CNS). OBS: Pode ser encaminhada a Ficha de Admissão Hospitalar do paciente, desde que conste todas as informações acima
Formulário Médico para SIM-A completamente preenchido e assinado pelo médico prescritor
Exame laboratorial que evidencie processo inflamatório: PCR, VHS ou ferritina
Evidência de Covid-19 nas últimas 12 semanas (biologia molecular, teste antigênico ou sorológicos positivos) (encaminhar laudo de exame comprobatório) OU História de contato com caso comprovado de Covid-19 nas últimas 12 semanas
Caso confirmado: PELO MENOS DOIS CRITÉRIOS CONFIRMATÓRIOS
Exame laboratorial de BNP ou NT-proBNP ou troponina elevados; OU
Hemograma evidenciando neutrofilia, linfopenia e/ou plaquetopenia (<150.000/mm3); OU
Evidência de envolvimento cardíaco pelo ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca; OU
Eletrocardiograma evidenciando alterações sugestivas de miocardite e/ou pericardite; OU
Rash cutâneo e/ou conjuntivite não purulenta
Caso provável
Relato médico de preenchimento apenas parcial dos critérios de SIM-A, por não terem sido realizados todos os exames recomendados ou por ausência de informações relevantes após investigação, e de que não foi identificado outro diagnóstico que melhor justifique o quadro clínico; E
Exames médicos que tenham sido realizados na investigação do caso
Administração Infusão única de 1 a 2 g/kg em 12 horas

2. Prescrição do medicamento pela descrição DCB/DCI, de forma legível e
(continuação) devidamente assinada e carimbada pelo médico assistente
Cópia de documentos pessoais do paciente: ● Documento de identidade e CPF; ● Comprovante de residência com CEP; ● Cartão Nacional de Saúde (CNS). OBS: Pode ser encaminhada a Ficha de Admissão Hospitalar do paciente, desde que conste todas as informações acima
Formulário Médico para SIM-A completamente preenchido e assinado pelo médico prescritor
Exame laboratorial que evidencie processo inflamatório: PCR, VHS ou ferritina
Evidência de Covid-19 nas últimas 12 semanas (biologia molecular, teste antigênico ou sorológicos positivos) (encaminhar laudo de exame comprobatório) OU História de contato com caso comprovado de Covid-19 nas últimas 12 semanas
Caso confirmado: PELO MENOS DOIS CRITÉRIOS CONFIRMATÓRIOS
Exame laboratorial de BNP ou NT-proBNP ou troponina elevados; OU
Hemograma evidenciando neutrofilia, linfopenia e/ou plaquetopenia (<150.000/mm3); OU
Evidência de envolvimento cardíaco pelo ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca; OU
Eletrocardiograma evidenciando alterações sugestivas de miocardite e/ou pericardite; OU
Rash cutâneo e/ou conjuntivite não purulenta
Caso provável
Relato médico de preenchimento apenas parcial dos critérios de SIM-A, por não terem sido realizados todos os exames recomendados ou por ausência de informações relevantes após investigação, e de que não foi identificado outro diagnóstico que melhor justifique o quadro clínico; E
Exames médicos que tenham sido realizados na investigação do caso
Administração Infusão única de 1 a 2 g/kg em 12 horas

O código desta doença no laudo é B34.2. Quem preenche é o médico.

Papéis desta doença (6)

Termo de responsabilidade
O papel em que você assina dizendo que o médico explicou o tratamento (TER).
Baixar — TER Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (sim-a), 277.81 KB, publicado em 15/08/2024
Documento
Baixar — Protocolo Estadual Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (sim-a), 499.77 KB, publicado em 15/08/2024
Formulário desta doença
O médico preenche na consulta.
Baixar — Formulário Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (sim-a), 80.71 KB, publicado em 15/08/2024
Resumo das regras
Versão curta das regras, para o médico consultar.
Baixar — Resumo Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (sim-a) - Associada à Covid-19, 93.39 KB, publicado em 15/08/2024
Documento
Atualizações acerca da notificação da Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (SIM-A) associada à covid-19.
Baixar — NOTA TÉCNICA Nº 38/2022-DEIDT/SVS/MS, 263.13 KB, publicado em 15/08/2024
As regras desta doença
São as regras do Ministério da Saúde para essa doença (PCDT). Quem usa é o médico, para saber o que pedir.
Baixar — PORTARIA ESTADUAL Nº1212 DE 08 DE NOVEMBRO DE 2022, 71.51 KB, publicado em 15/08/2024

Papéis que valem para qualquer doença

Nem todos servem para o seu caso. Confirme na farmácia de alto custo quais são os seus.

Termo de Consentimento – Medicamentos Imunobiológicos
Baixar — PDF, 77.14 KB, publicado em 20/10/2026
Declaração de Aplicação de Medicamentos Biológicos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
Baixar — PDF, 106.16 KB, publicado em 28/10/2025
Declaração de Residência para Apresentação de Comprovante de Residência com Dados Anonimizados
Baixar — PDF, 374.94 KB, publicado em 26/03/2025
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 e C5)
Baixar — PDF, 81.87 KB, publicado em 03/09/2024
Lista Descrição Raça/cor e Etnia
Baixar — PDF, 557.18 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Residência para Terceiros
Baixar — PDF, 89.01 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração de Devolução de Documentos
Baixar — PDF, 87.62 KB, publicado em 03/09/2024
Recibo de Dispensação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - RME
Baixar — PDF, 124.34 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração para Solicitação de Dispensação Antecipada dos Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 98.56 KB, publicado em 03/09/2024
Declaração Revogadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 93.87 KB, publicado em 03/09/2024
LME - Preenchimento Eletrônico
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos - LME.
Baixar — PDF, 1.06 MB, publicado em 03/09/2024
Declaração Autorizadora para Dispensação de Medicamentos do CEAF
Baixar — PDF, 92.09 KB, publicado em 03/09/2024

Onde entregar

Em Criciúma: Farmácia EscolaFarmácia Escola

Avenida Universitária, 1105, Universitário — CEP 88806-000

Telefone: (48) 3431-2786

O que esta página não diz

A ordem dos passos, e se o seu caso se encaixa nas regras. Quem decide isso é o médico. Também não dizemos dose nem como tomar: isso está no documento do estado, escrito para o profissional.

Esta página junta o que o estado publica em Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos - SIM-A. Se lá tiver mudado, o que vale é lá.

De onde vem esta informação

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) — SES/SC
Conferimos em 13/11/2026.